Formulir Permohonan Ambulan/Mobil Jenazah
Pemesan / Penanggung jawab
Nama
Foto KTP/SIM
Ambil Foto
Pada saat mengambil gambar ktp, sebaiknya tutup NIK anda dengan jari atau benda lainnya.
Hapus foto
No HP/WA (untuk berkoordinasi)
Cukup masukkan satu nomor hape dengan WA aktif
Saya ingin memesan
Ambulan
Mobil Jenazah
Nama Pasien
Nama Almarhum
Alamat Tinggal
RT/RW
Kecamatan
Pilih Kecamatan
Bayat
Cawas
Ceper
Delanggu
Gantiwarno
Jatinom
Jogonalan
Juwiring
Kalikotes
Karanganom
Karangdowo
Karangnongko
Kebonarum
Kemalang
Klaten Selatan
Klaten Tengah
Klaten Utara
Manisrenggo
Ngawen
Pedan
Polanharjo
Prambanan
Trucuk
Tulung
Wedi
Wonosari
Desa/Kelurahan
Pilih Desa
Umur
Kategori Infeksius
Apakah Penyakitnya menular ? misal covid19, TBC dll
Ya
Tidak
Penyakit
Kondisi pasien
Duduk
Tidur
Status Pengajuan
Darurat
Biasa
Keterangan
Prokes
Non Prokes
Lokasi Pemakaman
Penjemputan
Lokasi Penjemputan
Pilih lokasi
Rumah
Rumah Sakit/lainnya
silahkan dirubah jika alamat penjemputan berbeda dari alamat anda
Tujuan
Pilih tujuan
Rumah
Rumah Sakit/lainnya
silahkan diganti jika alamat tidak sama
Dihantar pergi s/d pulang
Ya
Tidak
Tanggal penjemputan
Jam penjemputan
Lain-lain
Mohon dikirimkan kendaraan ke alamat yang sudah saya sampaikan.
Terima kasih.
Silahkan tunggu, data sedang diproses
Syarat dan Ketentuan CariAmbulan.com :
Layanan ambulan dan mobil jenazah yang disediakan oleh cariambulan.com adalah GRATIS dan melayani lintas SARA.
Aplikasi ini dikelola oleh Lazismu Klaten sedangkan mobil ambulan dioperatori oleh jaringan mobil ambulan Muhammadiyah Klaten (LautMu).
Aplikasi ini disediakan untuk warga Klaten dalam mendapatkan fasilitas ambulan dan mobil jenazah secara mudah dan cepat.
Layanan ambulan dan mobil jenazah tergantung pada ketersediaan unit mobil pada saat pemohon mengajukan permohonan melalui aplikasi.
Layanan ambulan disediakan untuk segala sesuatu yang berhubungan dengan orang sakit, antara lain ; antar jemput pasien ke rumah sakit, antar pasien dari satu lokasi ke lokasi lainnya, menjemput korban kecelakaan dan lain sebagainya.
Pengelola dan operator cariambulan.com terlepas dan tidak bertanggung jawab dari segala bentuk kejadian yang diluar kendali kami.
Pemohon diharapkan memberikan informasi yang akurat terhadap kondisi pasien kepada operator cariambulan.com.
Dalam kondisi tertentu, kami mungkin tidak bisa diandalkan untuk kondisi pasien yang membutuhkan penanganan darurat yang cepat seperti ; serangan jantung dll. Untuk kondisi tersebut, diharapkan pemohon mencari bantuan yang terdekat terlebih dahulu.
Kami membutuhkan photo KTP anda hanya sebagai media verifikasi. Kami tidak menyimpan KTP anda di server kami dan tidak pula membagikannya kepihak lain termasuk driver ambulan kami. Sebagai langkah preventif keamanan data anda, silahkan tutup NIK anda dengan jari / benda lain atau diedit terlebih dahulu sebelum dikirim ke kami.
Hubungi call center kami di +62895-1967-2044 untuk info lebih lanjut.
Didukung oleh: